The Therapeutic Process 

The decision to begin psychotherapy is undoubtedly a significant one. In an effort to answer your questions and ease any apprehension you might have, I have created this document to help clarify what you can expect from the counseling process. In addition, by reading this disclosure statement and agreeing to the basic parameters that follow, you are then in a position to give informed consent for treatment. Although therapy may seem like a fairly abstract endeavor, it is really just a collaborative partnership between therapist and client with the goal of helping you make better sense of your world. By providing you with a safe, nonjudgmental atmosphere to freely explore feelings and concerns, the therapeutic process can lead you to solve problems more productively and better understand your situation.

Of course, you should be forewarned that therapy can sometimes be a slow and frustrating process, and one that entails a fair amount of hard work. There are no "quick fixes" or "magic techniques" that instantly erase emotional pain. Therefore, it is possible that for a time you may experience uncomfortable levels of sadness, anger, guilt, anxiety, helplessness, etc. which might prompt you to question your progress in therapy. Please know that this is a normal reaction which often occurs when people are finally being open to their feelings and attempting to make substantial changes in their lives. Even positive change can take some adjustment, so it's crucial that you give yourself leeway during this transitional healing period. By contrast, other clients find that engaging in psychotherapy lifts their mood and makes them feel energized and optimistic. Suffice it to say that each client will experience this dynamic in a way that is unique to his or her particular context.

El Proceso Terapéutico

Sin duda la decisión de comenzar su psicoterapia es muy importante. Por esta razón he creado este documento que le ayudará a responder algunas preguntas, le ayudará a aliviar la ansiedad que esto pueda estar causando y a aclarar lo que se puede esperar del proceso psicoterapéutico. Además, al leer esta declaración y estar de acuerdo con los parámetros básicos descritos a continuación, usted estará en la posición de firmar su consentimiento informado. A pesar que la psicoterapia parezca un esfuerzo relativamente abstracto, en realidad es un trabajo de colaboración entre usted y el psicoterapeuta que le ayudará a tener mayor claridad acerca del mundo y de sí mismo. A través de proveerle con una atmósfera segura y libre de juicios, el proceso psicoterapéutico puede conducirlo hacia un mejor entendimiento de su situación y hacia la solución de problemas en forma más productiva.

Claro está que, una buena advertencia es que la terapia puede ser algunas veces un proceso lento y frustrante, un proceso que implica en buena medida un trabajo duro. No hay "remedios rápidos" o "técnicas mágicas" que alivien instantáneamente el dolor emocional. Por esta razón, es muy posible que usted sienta por un tiempo sentimientos incómodos de tristeza, ira, culpa, ansiedad, incapacidad, y otras experiencias emocionales que pueden llevarlo a dudar de su progreso en terapia. Por favor comprenda que esta es una reacción normal que ocurre generalmente cuando las personas finalmente se abren a sus sentimientos y procuran crear cambios significativos en sus vidas. Durante este periodo de transición y sanación es importante que sé de una oportunidad ya que aún los cambios más positivos pueden necesitar de cierta adaptación. Por otro lado, hay clientes que se dan cuenta que el estar participando en psicoterapia les levanta el espíritu y los hace sentir llenos de energía y optimismo. Basta con decir que cada cliente vivirá esta dinámica de una forma única dependiendo de su contexto personal.

YOUR INFORMATION. YOUR RIGHTS. OUR RESPONSIBILITY

This notice describes how medical information about you may be used and disclosed and how you can get access to this information. Please review it carefully. José R. Niño will provide you with a paper copy or booklet of this Notice of Privacy Practices at your request.

YOUR RIGHTS

You have the right to:

    -  Get a copy of your paper or electronic medical record

    -  Correct your paper or electronic medical record

    -  Request confidential communication

    -  Ask us to limit the information we share

    -  Get a list of those with whom we've shared your information

    -  Get a copy of this privacy notice

    -  Choose someone to act for you

    -  File a complaint if you believe your privacy rights have been violated

YOUR CHOICES

You have some choices in the way that we use and share information as we:

    -  Tell family and friends about your condition

    -  Provide disaster relief

    -  Include you in a hospital directory

    -  Provide mental health care

    -  Market our services and sell your information

    -  Raise funds

OUR USES AND DISCLOSURES

We may use and share your information as we:

    -  Treat you

    -  Run our organization

    -  Bill for your services

    -  Help with public health and safety issues

    -  Do research

    -  Comply with the law

    -  Respond to organ and tissue donation requests

    -  Work with a medical examiner or funeral director

    -  Address workers' compensation, law enforcement, and other government requests

    -  Respond to lawsuits and legal actions

YOUR RIGHTS

When it comes to your health information, you have certain rights. This section explains your rights and some of our responsibilities to help you.

Get an electronic or paper copy of your medical record

    -  You can ask to see or get an electronic or paper copy of your medical record and other health information we have about you. Ask us how to do this.

    -  We will provide a copy or a summary of your health information, usually within 30 days of your request. We may charge a reasonable, cost-based fee.

Ask us to correct your medical record

    -  You can ask us to correct health information about you that you think is incorrect or incomplete. Ask us how to do this. We may say "no"    to your request, but we'll tell you why in writing within 60 days.

Request confidential communications

    -  You can ask us to contact you in a specific way (for example, home or office phone) or to send mail to a different address. We will say "yes" to all reasonable requests.

Ask us to limit what we use or share

    -   You can ask us not to use or share certain health information for treatment, payment, or our operations. We are not required to agree to  your request, and we may say "no" if it would affect your care.

    -   If you pay for a service or health care item out-of-pocket in full, you can ask us not to share that information for the purpose of        payment or our operations with your health insurer. We will say "yes" unless a law requires us to share that information.

Get a list of those with whom we've shared information

    -   You can ask for a list (accounting) of the times we've shared your health information for six years prior to the date you ask, who we        shared it with, and why.

    -   We will include all the disclosures except for those about treatment, payment, and health care operations, and certain other disclosures  (such as any you asked us to make). We'll provide one accounting a year for free but will charge a reasonable, cost-based fee if you ask for another one within 12 months.

Get a copy of this privacy notice

    -   You can ask for a paper copy of this notice at any time, even if you have agreed to receive the notice electronically. We will provide you  with a paper copy promptly.

Choose someone to act for you

    -  If you have given someone medical power of attorney or if someone is your legal guardian, that person can exercise your rights and make choices about your health information.

    -  We will make sure the person has this authority and can act for you before we take any action.

File a complaint if you feel your rights are violated

    -  You can complain if you feel we have violated your rights by contacting us using the information on page 1.

    -  You can file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights by sending a letter to 200              Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, calling 1-877-696-6775, or visiting www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/

    -  We will not retaliate against you for filing a complaint.

YOUR CHOICES

For certain health information, you can tell us your choices about what we share. If you have a clear preference for how we share your information in the situations described below, talk to us. Tell us what you want us to do, and we will follow your instructions.

In these cases, you have both the right and choice to tell us to:

    -  Share information with your family, close friends, or others involved in your care

    -  Share information in a disaster relief situation

    -  Include your information in a hospital directory

If you are not able to tell us your preference, for example if you are unconscious, we may go ahead and share your information if we believe it is in your best interest. We may also share your information when needed to lessen a serious and imminent threat to health or safety.

In these cases, we never share your information unless you give us written permission:

    -  Marketing purposes

    -  Sale of your information

    -  Most sharing of psychotherapy notes

In the case of fundraising:

    -  We may contact you for fundraising efforts, but you can tell us not to contact you again.

OUR USES AND DISCLOSURES

HOW DO WE TYPICALLY USE OR SHARE YOUR HEALTH INFORMATION

We typically use or share your health information in the following ways.

Treat you

We can use your health information and share it with other professionals who are treating you.

Example: A doctor treating you for an injury asks another doctor about your overall health condition.

Run our organization

We can use and share your health information to run our practice, improve your care, and contact you when necessary.

Example: We use health information about you to manage your treatment and services.

Bill for your services

We can use and share your health information to bill and get payment from health plans or other entities.

Example: We give information about you to your health insurance plan so it will pay for your services.

HOW ELSE CAN WE USE OR SHARE YOUR HEALTH INFORMATION?

We are allowed or required to share your information in other ways - usually in ways that contribute to the public good, such as public health and research. We have to meet many conditions in the law before we can share your information for these purposes. For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/index.html.

Help with public health and safety issues

We can share health information about you for certain situations such as:

    -   Preventing disease

    -   Helping with product recalls

    -   Reporting adverse reactions to medications

    -   Reporting suspected abuse, neglect, or domestic violence

    -   Preventing or reducing a serious threat to anyone's health or safety

Do research

We can use or share your information for health research.

Comply with the law

We will share information about you if state or federal laws require it, including with the Department of Health and Human Services if it wants to see that we're complying with federal privacy law.

Respond to organ and tissue donation requests

We can share health information about you with organ procurement organizations.

Work with a medical examiner or funeral director

We can share health information with a coroner, medical examiner, or funeral director when an individual dies.

Address workers' compensation, law enforcement, and other government requests

We can use or share health information about you:

     -   For workers' compensation claims

     -   For law enforcement purposes or with a law enforcement official

     -   With health oversight agencies for activities authorized by law

     -   For special government functions such as military, national security, and presidential protective services

Respond to lawsuits and legal actions

We can share health information about you in response to a court or administrative order, or in response to a subpoena.

OUR RESPONSABILITIES

     -   We are required by law to maintain the privacy and security of your protected health information.

     -   We will let you know promptly if a breach occurs that may have compromised the privacy or security of your information.

     -   We must follow the duties and privacy practices described in this notice and give you a copy of it.

     -   We will not use or share your information other than as described here unless you tell us we can in writing. If you tell us we can, you      may change your mind at any time. Let us know in writing if you change your mind.

     -  For more information see: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/noticepp.html.

CHANGES TO THE TERMS OF THIS NOTICE

We can change the terms of this notice, and the changes will apply to all information we have about you. The new notice will be available upon request, in our office, and on our web site.

OTHER INSTRUCTIONS FOR NOTICE

    -  Effective as of September 1, 2014. Revised on June 3, 2018.

    -  Your privacy official, José R. Niño can be reached at (773) 307-4767 or by mail at 5901 N. Cicero Avenue, Suite 505,                                          Chicago, IL 60646-5720

    -  We use EHR to keep your health records, we have signed a BAA with https://counsol.com/site/ to manage our practice.                                   https://counsol.com/site/ is HIPAA compliant and secure, cloud based system for practice management.

    -  We never market or sell personal information.

    -  We will never share any mental health or substance abuse treatment records without your written permission.

    -  This notice applies to: 

                                         Mosaic Counseling & Consulting, LLC

                                         José Rodrigo Niño, LCPC, 

                                         5901 N. Cicero Avenue, Suite 505

                                         Chicago, IL 60646-5720, Phone: 773-307-4767

                                         website: www.mosaiccounselingcenter.com

En español

Esta notificación describe cómo puede utilizarse y divulgarse su información médica, y cómo puede acceder usted a esta información. 

Léala con cuidado.

SUS DERECHOS

Usted cuenta con los siguientes derechos:

          - Obtener una copia de su historial médico en papel o en formato electrónico.

          - Corregir en papel o en formato electrónico su historial médico.

          - Solicitar comunicación confidencial.

          - Pedirnos que limitemos la información que compartimos.

          - Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido su información.

          - Obtener una copia de esta notificación de privacidad.

          - Elegir a alguien que actúe en su nombre.

          - Presentar una queja si considera que se han violado sus derechos de privacidad.

SUS OPCIONES

Tiene algunas opciones con respecto a la manera en que utilizamos y compartimos información cuando:

           - Le contamos a su familia y amigos sobre su estado personal.

           - Proporcionamos alivio en caso de una catástrofe.

           - Lo incluimos en un directorio hospitalario.

           - Proporcionamos atención de salud mental.

           - Comercializamos nuestros servicios

           - Recaudamos fondos.

NUESTROS USOS Y DIVULGACION

Podemos utilizar y compartir su información cuando:

           - Lo atendemos.

           - Dirigimos nuestra organización.

           - Facturamos por sus servicios.

           - Ayudamos con asuntos de seguridad y salud pública.

           - Realizamos investigaciones médicas.

           - Cumplimos con la ley.

           - Respondemos a las solicitudes de donación de órganos y tejidos.

           - Trabajamos con un médico forense o director funerario.

           - Tratamos con la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales.

           - Respondemos a demandas y acciones legales.

SUS DERECHOS

Cuando se trata de su información médica, usted tiene ciertos derechos. Esta sección explica sus derechos y algunas de nuestras responsabilidades para ayudarlo.

        - Obtener una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico

        - Puede solicitar que le muestren o le entreguen una copia en formato electrónico o en papel de su historial médico y otra información    médica que tengamos de usted. Pregúntenos cómo hacerlo.

        - Le entregaremos una copia o un resumen de su información médica, generalmente dentro de 30 días de su solicitud. Podemos cobrar un cargo razonable en base al costo.

Solicitarnos que corrijamos su historial médico

       - Puede solicitarnos que corrijamos la información médica sobre usted que piensa que es incorrecta o está incompleta. Pregúntenos cómo hacerlo.

       - Podemos decir "no" a su solicitud, pero le daremos una razón por escrito en el término de 60 días.

Solicitar comunicaciones confidenciales

       - Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de una manera específica (por ejemplo, por teléfono particular o laboral) o que    enviemos la correspondencia a una dirección diferente.

       - Le diremos "sí" a todas las solicitudes razonables.

Solicitarnos que limitemos lo que utilizamos o compartimos

       - Puede solicitarnos que no utilicemos ni compartamos determinada información médica para el tratamiento, pago o para nuestras          operaciones. No estamos obligados a aceptar su solicitud, y podemos decir "no" si esto afectara su atención.

       - Si paga por un servicio o artículo de atención médica por cuenta propia en su totalidad, puede solicitarnos que no compartamos esa    información con el propósito de pago o nuestras operaciones con su aseguradora médica. Diremos "sí" a menos que una ley requiera que          compartamos dicha información.

Recibir una lista de aquellos con quienes hemos compartido información

       - Puede solicitar una lista (informe) de las veces que hemos compartido su información médica durante los seis años previos a la fecha de su solicitud, con quién la hemos compartido y por qué.

       - Incluiremos todas las divulgaciones excepto aquellas sobre el tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y otras divulgaciones determinadas (como cualquiera de las que usted nos haya solicitado hacer). Le proporcionaremos un informe gratis por año, pero cobraremos un cargo razonable con base en el costo si usted solicita otro dentro de los mismos 12 meses.

Obtener una copia de esta notificación de privacidad

       - Puede solicitar una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si acordó recibir la notificación de forma            electrónica. Le proporcionaremos una copia en papel de inmediato.

Elegir a alguien para que actúe en su nombre

       - Si usted le ha otorgado a alguien la representación médica o si alguien es su tutor legal, aquella persona puede ejercer sus derechos y    tomar decisiones sobre su información médica.

       - Nos aseguraremos de que la persona tenga esta autoridad y pueda actuar en su nombre antes de tomar cualquier medida.

Presentar una queja si considera que se violaron sus derechos

       - Si considera que hemos violado sus derechos, puede presentar una queja comunicándose con nosotros por medio de la información de la página 1.

       - Puede presentar una queja en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos enviando una carta a:      Department of Health and Human, Services, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, llamando al 1-800-368-1019 o visitando www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html , los últimos dos disponibles en español.

       - No tomaremos represalias en su contra por la presentación de una queja.

SUS OPCIONES

Para determinada información médica, puede decirnos sus decisiones sobre qué compartimos.
Si tiene una preferencia clara de cómo compartimos su información en las situaciones descritas debajo, comuníquese con nosotros. Díganos qué quiere que hagamos, y seguiremos sus instrucciones.

En estos casos, tiene tanto el derecho como la opción de pedirnos que:

           - Compartamos información con su familia, amigos cercanos u otras personas involucradas en su atención.

           - Compartamos información en una situación de alivio en caso de una catástrofe.

           - Incluyamos su información en un directorio hospitalario.

Si no puede decirnos su preferencia, por ejemplo, si se encuentra inconsciente, podemos seguir adelante y compartir su información si creemos que es para beneficio propio. También podemos compartir su información cuando sea necesario para reducir una amenaza grave e inminente a la salud o seguridad.

En estos casos, nunca compartiremos su información a menos que nos entregue un permiso por escrito:

           - Propósitos de mercadeo.

           - Venta de su información.

           - La mayoría de los casos en que se comparten notas de psicoterapia.

En el caso de recaudación de fondos:

           - Podemos comunicarnos con usted por temas de recaudación, pero puede pedirnos que no lo volvamos a contactar.

NUESTROS USOS Y DIVULGACIONES

Por lo general, ¿cómo utilizamos o compartimos su información médica? Por lo general, utilizamos o compartimos su información médica de las siguientes maneras.

Tratamiento

        Podemos utilizar su información médica y compartirla con otros profesionales que lo estén tratando.

Ejemplo: Un médico que lo está tratando por una lesión le consulta a otro doctor sobre su estado de salud general.

Dirigir nuestra organización

        Podemos utilizar y divulgar su información para llevar a cabo nuestra práctica, mejorar su atención y comunicarnos con usted cuando sea necesario.

Ejemplo:Utilizamos información médica sobre usted para administrar su tratamiento y servicios.

Facturar por sus servicios

        Podemos utilizar y compartir su información para facturar y obtener el pago de los planes de salud y otras entidades.

Ejemplo:Entregamos información acerca de usted a su plan de seguro médico para que éste pague por sus servicios.

¿De qué otra manera podemos utilizar o compartir su información médica? 

Se nos permite o exige compartir su información de otras maneras (por lo general, de maneras que contribuyan al bien público, como la salud pública e investigaciones médicas).
Tenemos que reunir muchas condiciones legales antes de poder compartir su información con dichos propósitos. Para más información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html , disponible en español.

Ayudar con asuntos de salud pública y seguridad

Podemos compartir su información médica en determinadas situaciones, como:

           - Prevención de enfermedades.

           - Ayuda con el retiro de productos del mercado.

           - Informe de reacciones adversas a los medicamentos.

           - Informe de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.

           - Prevención o reducción de amenaza grave hacia la salud o seguridad de alguien.

Realizar investigaciones médicas

           - Podemos utilizar o compartir su información para investigación de salud.

Cumplir con la ley

           - Podemos compartir su información si las leyes federales o estatales lo requieren, incluyendo compartir la información con el    Departamento de Salud y Servicios Humanos si éste quiere comprobar que cumplimos con la Ley de Privacidad Federal.

Responder a las solicitudes de donación de órganos y tejidos

           - Podemos compartir su información médica con las organizaciones de procuración de órganos.

Trabajar con un médico forense o director funerario

           - Podemos compartir información médica con un oficial de investigación forense, médico forense o director funerario cuando un individuo fallece.

Tratar la compensación de trabajadores, el cumplimiento de la ley y otras solicitudes gubernamentales

        Podemos utilizar o compartir su información médica: 

           - En reclamos de compensación de trabajadores.

           - A los fines de cumplir con la ley o con un personal de las fuerzas de seguridad.

           - Con agencias de supervisión sanitaria para las actividades autorizadas por ley.

           - En el caso de funciones gubernamentales especiales, como los servicios de protección presidencial, seguridad nacional y servicios militares.

Responder a demandas y acciones legales

        Podemos compartir su información médica en respuesta a una orden administrativa o de un tribunal o en respuesta a una citación.

NUESTRAS RESPONSABILIDADES

           - Estamos obligados por ley a mantener la privacidad y seguridad de su información médica protegida.

           - Le haremos saber de inmediato si ocurre un incumplimiento que pueda haber comprometido la privacidad o seguridad de su información.

           - Debemos seguir los deberes y prácticas de privacidad descritas en esta notificación y entregarle una copia de la misma.

           - No utilizaremos ni compartiremos su información de otra manera distinta a la aquí descrita, a menos que usted nos diga por escrito que podemos hacerlo. Si nos dice que podemos, puede cambiar de parecer en cualquier momento. Háganos saber por escrito si usted cambia de parecer.

Para mayor información, visite: www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/understanding/consumers/factsheets_spanish.html, disponible en español.

Cambios a los términos de esta notificación

Podemos modificar los términos de esta notificación, y los cambios se aplicarán a toda la información que tenemos sobre usted. La nueva notificación estará disponible según se solicite, en nuestro oficina, y en nuestro sitio web.

OTRAS INSTRUCCIONES PARA ESTA NOTIFICACION

           - Vigente desde el 1 de septiembre de 2014. Revisado el 3 de junio de 2018.

           - Puede comunicarse con su funcionario de privacidad, José R. Niño al (773) 307-4767 o por correo a 5901 N. Cicero Avenue, Suite 505

             Chicago, IL 60646-5720

           - Usamos EHR para mantener sus registros de salud, hemos firmado un BAA con https://counsol.com/site/ para administrar nuestra                      práctica. https://counsol.com/site/ es compatible con HIPAA y es un sistema seguro basado en la nube para la administración 

             de prácticas.

           - Nunca comercializamos ni vendemos información personal.

           - Nunca compartiremos ningún historial médico de tratamiento de salud mental o abuso de sustancias sin su permiso por escrito.

           - Este aviso se aplica a:

                                               Mosaic Counseling & Consulting, LLC

                                               José Rodrigo Niño, LCPC,

                                               75901 N. Cicero Avenue, Suite 505

                                               Chicago, IL 60646-5720

                                               Teléfono: 773-307-4767

                                               sitio web: www.mosaiccounselingcenter.com

The letters L.C.P.C. after my name refer to the fact that I am a Licensed Clinical Professional Counselor. This specification means that I have complied with the requirements set by the State of Illinois to work as a mental health counselor, and, furthermore, that I am licensed in this capacity by the Illinois Division of Professional Regulation (verification of licensure is available at https://www.idfpr.com/licenselookup/licenselookup.asp or by calling 212-785-0800). You should also know that as a member of the American Counseling Association (ACA), I abide by this organization's ethical guidelines and standards of practice. In an effort to protect clients, the ACA puts certain limits on the professional relationship between therapist and client, and I would like to highlight two of the most important limitations here.

The first limit relates to the mandate of confidentiality. According to federal and state laws as well as the ethical standards of the ACA, everything that you discuss with me (and the records of such) is considered confidential information. To this end, I cannot and will not release any information pertaining to your case unless there is a legal exception in effect. The most major exceptions include:

- You present a clear and imminent danger to yourself or others

- There is disclosure or strong suspicion of physical and/or sexual abuse or neglect of minors, persons with disabilities, and/or the elderly

- The courts order a release of client records or testimony of client information

For the above matters I am required, both legally and ethically, to break confidentiality and involve others (i.e. contact the police, hospital, and/or family members to provide assistance, inform the intended victim of the possibility of harm, etc.). Please know, however, that even in these circumstances, every effort will be made to disclose only the minimum information needed, in my judgment, to resolve the situation safely.

Of course, at your request, I can also share information or consult with another professional provided you sign an Authorization for Reciprocal Release of Information form and that we discuss and agree on the purpose of the consultation. Additionally, you should know that on occasion, I may find it beneficial to consult with another counseling professional concerning our work. In these situations, please know that the consultants are also legally bound by confidentiality and no specific identifying information will be revealed.

The second limit to the therapeutic relationship laid out in the ACA guidelines relates to the issue of dual relationships. Specifically, it stipulates that once I become your therapist, I can only serve in that one capacity of your life. In other words, it is in your best interest that I refrain from filling any other function in your life, personally or professionally, both during and after your participation in therapy. Not only does this help maintain the unbiased nature of the counseling relationship, but it also ensures that you will have a safe place to return for treatment, if need be, once our initial work together ends.

En español

Las letras L.C.P.C. después de mi nombre se refieren al hecho de que soy un Licensed Clinical Professionsal Counselor o Consejero Profesional Clínico Autorizado. Esta especificación significa que he cumplido con los requisitos establecidos por el Estado de Illinois para trabajar como consejero de salud mental y, además, que tengo la licencia de la División de Regulación Profesional de Illinois (la verificación de la licencia está disponible en https://www.idfpr.com/licenselookup/licenselookup.asp o llamando al 212-785-0800). También debe saber que como miembro de la Asociación Estadounidense de Consejería (American Counseling Association, ACA), cumplo con los lineamientos éticos y los estándares de práctica de esta organización. En un esfuerzo por proteger a los clientes, la ACA pone ciertos límites en la relación profesional entre el terapeuta y el cliente, y me gustaría destacar dos de las limitaciones más importantes aquí.

El primer límite se relaciona con el mandato de privacidad. De acuerdo con las leyes federales y estatales, así como con los estándares éticos de la ACA, todo lo que usted discuta conmigo (así como el historial médico) se considera información confidencial. Con este fin, no puedo y no divulgaré ninguna información relacionada con su caso a menos que exista una excepción legal vigente. Las excepciones más importantes incluyen:

- Usted presenta un peligro claro e inminente para usted o los demás

- Hay revelación o fuerte sospecha de abuso físico y / o sexual o negligencia de menores, personas con discapacidades y / o ancianos.

- Los tribunales ordenan la comunicación del historial médico del cliente o un testimonio de la información del cliente

Para los asuntos anteriores, se me exige, tanto legal como éticamente, romper la privacidad e involucrar a otros (es decir, contactar a la policía, el hospital y / o los miembros de la familia para proporcionar asistencia, informar a la posible víctima de la posibilidad de daño, etc.). Sin embargo, tenga en cuenta que incluso en estas circunstancias, se hará todo lo posible para divulgar solo la información mínima necesaria, a mi juicio, para resolver la situación de forma adecuada y segura.

Por supuesto, a petición suya, también puedo compartir información o consultar con otro profesional siempre que firme un formulario de Autorización de divulgación recíproca de información y que analicemos y acordemos el propósito de la consulta. Además, debe saber que en ocasiones puede ser beneficioso consultar con otro profesional de consejería sobre nuestro trabajo. En estas situaciones, tenga en cuenta que los consultores también están legalmente obligados a la privacidad y no se revelará ninguna información que lo identifique concretamente.

El segundo límite de la relación terapéutica establecida en las directrices de la ACA se relaciona con el tema de las relaciones duales. Específicamente las directrices de la ACA estipulan que una vez que me convierta en su terapeuta, solo puedo servir en esa capacidad en su vida. En otras palabras, a usted le conviene que el terapeuta se abstenga de servir cualquier otra función en su vida, personal o profesionalmente, durante y después de su participación en la terapia. Esto no solo ayuda a mantener la naturaleza imparcial de la relación de consejería, sino que también garantiza que usted tendrá un lugar seguro para volver a recibir tratamiento si fuese necesario una vez que finalice nuestro trabajo inicial juntos.

If you experience a psychological emergency at a time when I am not available, please do not hesitate to call 911 or go to the nearest emergency room. In addition, if you feel you just need someone to talk to when I am not accessible, the following free, confidential, 24 hour hotlines are available for your use:

Suicide Prevention Lifeline 1-800-273-8255, https://suicidepreventionlifeline.org/

En español 

Si necesita ayuda por una emergencia psicológica en un momento en que yo no estoy disponible, no dude en llamar al 911 o ir a la sala de emergencias más cercana. Además, si siente que solo necesita a alguien con quien hablar cuando yo no esté disponible, las siguientes líneas directas gratuitas y confidenciales están disponibles para su uso:

Linea Nacional para Prevenir el Suicidio:1-888-628-9454 o https://suicidepreventionlifeline.org/help-yourself/en-espanol/ 

As far as fees are concerned, José R. Niño charges $250.00 for the initial intake and evaluation, $160 per 55 minute individual session and $ 160.00 for 55 minute couple's or family session. By signing the terms and policies, you are agreeing to pay this fee following each session by personal check or cash. Missed appointments without at least a 24 hour notice will still need to be paid for except in genuine emergencies. Phone calls will not incur any charge unless they go beyond 15 minutes in duration. As for the use of third party payers like insurance companies or managed care organizations, currently José R. Niño is only accepting payment through BCBS PPO. However, if you are not part of this plan, I am happy to provide you with billing statements (indicating dates of service, diagnostic codes, amount paid, etc.), which can later be submitted for reimbursement through select health insurance plans. I encourage you to call your insurance provider to assess whether this might be an option for you.

En español 

En cuanto a las tarifas, José R. Niño cobra $ 250.00 por la admisión inicial y la evaluación, $ 160 por sesión individual de 55 minutos y $ 160.00 por una sesión de 55 minutos en pareja o en familia. Al firmar los términos y las pólizas, usted acepta pagar esta tarifa después de cada sesión mediante cheque personal, efectivo o tarjeta de crédito. Las citas perdidas sin al menos un aviso de 24 horas tendrán cobro, excepto en casos de genuinos emergencia . Las llamadas telefónicas no tendrán ningún cargo a menos que superen los 15 minutos de duración. En cuanto al uso de pagos por terceros como las compañías de seguros, actualmente José R. Niño solo acepta pagos a través de BCBS PPO. Sin embargo, si usted no hace parte de este plan, me complace proporcionarle los estados de cuenta (indicando las fechas del servicio, los códigos de diagnóstico, el monto pagado, etc.) que luego puede enviar para recibir un reembolso a través de algunos planes de seguro de salud seleccionados. Le recomiendo que llame a su proveedor de seguros para evaluar si esta podría ser una opción para usted.

If you have any questions or concerns with what you have read in the terms and policies or at any time during our work together, please discuss them with me as soon as possible.

If you ever feel you are being treated unfairly or inappropriately, you can report your complaint to: Department of Financial and Professional Regulation, Division of Professional Regulation, Complaint Intake Unit. 100 West Randolph Street, Suite 9-300, Chicago, Illinois 6060, Phone: (312) 814-6910.

Meanwhile, I hope that you find this counseling experience to be enriching and successful. Thanks for taking the time to read the terms and policies statements, and I look forward to beginning our collaboration.

En español

Si tiene alguna pregunta o inquietud con respecto a lo que ha leído en los términos y pólizas o en cualquier momento durante nuestro trabajo juntos, por favor hable conmigo lo antes posible.

Si alguna vez siente que recibe un trato injusto o inapropiado, puede informar su reclamo a: Departamento de Regulación Financiera y Profesional, División de Regulación Profesional, Unidad de Admisión de Quejas. 100 West Randolph Street, Suite 9-300, Chicago, Illinois 6060, Teléfono: (312) 814-6910.

Mientras tanto, espero que encuentre esta experiencia de consejería enriquecedora y exitosa. Gracias por tomarse el tiempo de leer los términos y las declaraciones de nuestras pólizas de atención, y espero el comienzo pronto de nuestra colaboración.

CONSENT FOR REMOTE SERVICES

What is Remote Counseling?

Remote counseling means the remote delivering of counseling and counseling services via technology-assisted media. The technology includes but is not limited to telephone, video, internet, smartphone, tablet, PC desktop system, or other electronic means.

Privacy

Your psychotherapist will take every precaution to ensure a technologically secure and environmentally private counseling session by conducting the session from a secure space in order to maintain confidentiality.

Please be aware that, as a client, you are responsible for finding a private and quiet location where your session may be conducted uninterrupted. You have responsibility for maintaining the confidentiality of your WIFI connectivity link and the security of your electronic device (tablet, phone, or computer).

There will be no recording of online sessions and all information disclosed within those sessions, and the written records of those sessions, are protected by the standards of clinical confidentiality as disclosed in the general consent form you previously signed.

How to Use Zoom.us for Remote Counseling

In addition to phone sessions, remote counseling sessions will be offered over Zoom.us, which works much like Skype. Zoom is a video conferencing website that can be used for counselors to privately and confidentially video chat with their clients.

Note: Zoom.us cannot be used to contact the Counselor between scheduled sessions or for emergencies. It will not be monitored except during your appointment time.

In order to start counseling:

1.     Your psychotherapist will send you a link in an email before your session.

2.     Clicking on this link at the beginning of your scheduled session time will take you directly to your psychotherapist's private account.

3.     Be sure to allow microphone and camera access at the start of the session.

4.     After you have done this, your Counselor can begin the session.

In Case of Technology Failure

If your scheduled appointment is prevented or disrupted due to technical complications, the first thing you should do is to try exiting and re-entering the remote meeting. If this does not work, please call or text (773) 307-4767.

Permission for Psychological Care:

I authorize José Rodrigo Niño at Mosaic Counseling Center to provide remote counseling services, or when circumstances dictate, to provide further action in my treatment according to standard practice.

Your electronic signature on this document represents consent for remote counseling services.

EN ESPAÑOL

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE CONSEJERIA A DISTANCIA

¿Qué es la consejería a distancia?

La consejería a distancia significa la prestación de servicios de consejería y asesoramiento a distancia a través de medios tecnológicos. La tecnología incluye el uso de: teléfono, video, internet, teléfono inteligente, tableta, sistema de escritorio de PC u otros medios electrónicos.

Privacidad

Su psicoterapeuta tomará todas las precauciones para garantizar que su sesión de consejería a distancia sea tecnológicamente segura y suceda en un ambiente privado a través de realizar la sesión desde un espacio seguro para mantener la confidencialidad.

Tenga en cuenta que como cliente, usted es responsable de encontrar un lugar privado y tranquilo donde su sesión se pueda llevar a cabo sin interrupciones. Usted tiene la responsabilidad de mantener la confidencialidad de su enlace de conectividad WIFI y la seguridad de su dispositivo electrónico (tableta, teléfono o computadora).

No se grabarán sesiones en línea, toda la información divulgada dentro de esas sesiones, y los registros escritos de esas sesiones, están protegidos por los estándares clínicos de confidencialidad tal como se revela en nuestro formulario general de consentimiento informado.

Cómo usar Zoom.us para consejería a distancia:

Además de las sesiones telefónicas, se ofrecerán sesiones de consejería a distancia a través de Zoom.us, que funciona de manera muy similar a Skype. Zoom.us es un sitio web de videoconferencia que se puede utilizar para que los psicoterapeutas puedan hablar por video en forma privada y confidencial con sus clientes.

Nota: Zoom.us no se puede utilizar para contactar al Consejero entre las sesiones programadas o por una emergencia. Este sitio de web no será monitoreado, y solo estará disponible durante la hora de su cita.

Para comenzar la consejería a distancia:

1. Su psicoterapeuta le enviará un enlace en un correo electrónico o texto antes de su sesión.

2. Al hacer clic en este enlace al comienzo de la sesión programada, usted accederá directamente a la cuenta privada de su psicoterapeuta que lo llevará directamente a la sesión de video conferencia.

3. Antes de seguir con la sesión a distancia asegúrese de permitir el acceso al micrófono y la cámara.

4. Después de haber hecho esto, su psicoterapeuta puede comenzar la sesión.

En caso de fallas tecnológicas

Si su cita programada se ve obstaculizada o interrumpida debido a complicaciones técnicas, envíe un correo electrónico a José R. Niño a josenino@mosaiccounselingcenter.com o llame o envíe un mensaje de texto al (773) 307-4767.

Permiso informado para recibir atención psicológica:

Autorizo ​​a José Rodrigo Niño de Mosaic Counseling & Consulting, LLC para darme servicios de consejería a distancia y que cuando las circunstancias así lo exijan me preste otros servicios necesarios para mi tratamiento siguiendo los estándares de la práctica de consejería.

Su firma electrónica en este documento representa el permiso informado para recibir servicios de consejería a distancia.